Чем отличается обязательное медицинское страхование (ОМС) от добровольного (ДМС)

Обращаясь в медучреждение за консультацией или помощью, мы часто сталкиваемся с тем, что за определённую часть медицинских услуг приходится платить. Не стоит удивляться: дело всё в том, что существует 2 вида медицинских полисов, включающих разные наборы медицинских услуг. В чём разница между полисами ДМС и ОМС - читайте далее.

Медстрахование и его виды

Медицинское страхование предусмотрено государством для социальной защиты своих граждан. Основной целью страховых программ является оказание медицинских услуг в случае необходимости, временная материальная поддержка нетрудоспособных работающих застрахованных граждан. Базовая медпомощь при наличии обязательного страхового полиса оказывается бесплатно. Более широкий перечень услуг обусловлен действующими договорами со страховыми компаниями, которые специализируются в области медстраховок.

Важно! Право граждан на получение медпомощи закреплено Конституцией РФ (статья 41).

Набор предлагаемых услуг, как правило, включает:

• оказание скорой помощи;
• профилактические мероприятия;
• медико-санитарные мероприятия;
• амбулаторное и стационарное лечение;
• обязательная вакцинация;
• получения дорогостоящего лечения в контексте федеральных программ;
• медпомощь при наличии врождённых аномалий;
• иная помощь.

Система медстрахования развивается достаточно интенсивно. Сегодня в России функционирует смешанная система медстрахования граждан:

• обязательное медстрахование (ОМС;
• добровольное медстрахование (ДМС).

Существует ещё один тип получения медицинских услуг, называемый частной медициной.

Наряду с базовым набором услуг, включающим в себя обязательные мероприятия по поддержке здоровья граждан, активно развиваются предложения и расширенные возможности полиса дополнительного страхования. И если ОМС гарантировано государством для всякого гражданина, то ДМС уже обладает более широким пакетом услуг.

Иначе говоря, ДМС - это разновидность персонального страхования, которое позволяет получать медпомощь в лечебных учреждениях, не включённых в систему ОМС. Сюда входит, как правило, обслуживание в платных лечебно-профилактических заведениях. С полисом ДМС можно претендовать на дорогостоящее лечение, в частности, на услуги стоматолога. Дополнительная страховка обеспечивает более качественный уровень медпомощи.

Что такое ОМС?

Обязательное медстрахование представляет собой систему защиты людей в социальной области и в сфере охраны здоровья, которую обеспечивает государство.

Полис ОМС предоставляется всем гражданам РФ, независимо от статуса, пола, места проживания, возраста и национальности. Трудоустроенные и нетрудоустроенные граждане получают страховку ОМС.

Кто является участником программы ОМС?

• Застрахованные лица. При этом страхователем неработающих граждан является государство в лице локальных органов исполнительной власти; для трудоустроенных граждан - предприятия и организации.
• Учреждения, осуществляющие программу ОМС. К таковым относятся государственные и территориальные фонды, отражающие государственную политику в области ОМС, и медучреждения, обладающие лицензией на право деятельности в области ОМС и оказания медпомощи, включённой в программу обязательного медстрахования.

Объём медпомощи, входящей в программу ОМС:

• Обеспечение неотложной медпомощи в критических ситуациях: травмы, роды, отравления.
• Амбулаторное лечение людей с хроническими заболеваниями.
• Лечение в стационаре больных с острыми заболеваниями, травмами, медпомощь при родах и абортах.
• Оказание медпомощи на дому лицам, которые не могут самостоятельно приехать в больницу.
• Организация профилактических мероприятий для детей, инвалидов, беременных женщин, ветеранов войны, больных туберкулёзом и онкологией, больных с психическими расстройствами, с инсультом и инфарктом миокарда.
• Оказание стоматологической поддержки в полном объёме детям, студентам, беременным женщинам, ветеранам войны, матерям с детьми до 3 лет.
• Выдача лекарственных средств на льготных условиях (для тех больных, которые включены в программу льготного обслуживания).

Полис ОМС: зачем нужен и где получить?

Страховой полис ОМС – это документ, подтверждающий заключение договора обязательного медстрахования между гражданином и СК.

Работающим гражданам полис ОМС выдаётся учреждением или организацией, в которой данное лицо работает, а нетрудоустроенным гражданам – государственной СК.

Важно! При обращении за медпомощью необходимо предъявить паспорт и полис ОМС. Если при обращении к медикам человек по какой-либо причине не может предоставить страховой полис, ему необходимо указать застраховавшую его медорганизацию, которая подтвердит факт страхования и обеспечит больного медполисом для лечения в больнице.

Полис можно получить в поликлинике, закреплённой по месту жительства при предъявлении базовых персональных документов.

Что такое добровольное медстрахование?

Добровольное медстрахование – это вариант социального страхования здоровья, который обеспечивает возможность возмещения (полного или частичного) расходов на медобслуживание.

Добровольное медстрахование является достойным дополнением к системе ОМС.

Кроме стандартных пакетов услуг, в полисе ДМС страховые организации предлагают и дополнительные виды медицинского обслуживания, такие как:

• амбулаторное обслуживание;
• лечение в стационаре;
• стоматология;
• лечение детей;
• скорая неотложная помощь;
• ведение беременности;
• помощь на дому;
• помощь при родах;
• санаторно-курортное лечение.

Набор услуг в договоре ДМС зависит от СК, гарантирующей страхование, а также от стоимости предлагаемых услуг.

Рассмотрим далее несколько программ ДМС.

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

В такой пакет входит полный объём следующих медицинских услуг:

• вызов врача и иного медперсонала на дом;
• выдача больничных листов и рецептов для приобретения лекарств;
• комплексное лечение любых заболеваний;
• разные виды диагностирования (включая компьютерную томографию, эндоскопию органов пищеварения и пр.);
• консультация узких специалистов;
• физиотерапия и др.

Лечение в стационарных условиях

Данная программа предусматривает возможность срочной госпитализации при острых или обострении хронических болезней.

В пакет входит:

• оказание любых лечебно-диагностических процедур, направленных на точную диагностику;
• размещение в палатах с малым количеством больных;
• неограниченное пребывание в стационаре.

Лечение детей

Педиатрия – самая ответственная область медицины, поэтому требует специального подхода со стороны медперсонала, а также высокой степени оснащённости клиники.

Страховые компании предусматривают программы по лечению и профилактике детей разных возрастов.

Ведение беременности

Программа предусматривает наблюдение за здоровьем будущей мамы и плода на протяжении всего срока беременности.

Программа содержит следующие пункты:

• консультацию опытных специалистов;
• профилактику и диагностику заболеваний плода;
• проведение лечебно-профилактических мероприятий.

Программа «роды»

Предусматривает оказание качественной медпомощи при родах.

В состав программы входит:

• транспортировка роженицы в медучреждение;
• оказание родовой помощи;
• оказание первой медпомощи новорожденному;
• лечение в стационаре послеродовых осложнений.

ОМС от ДМС: различия

Преимущества страховки ОМС:

• Получение медпомощи в любом регионе страны.
• Возможность получения всеми гражданами независимо от социального статуса и трудоустроенности.
• Не нужно ничего отчислять в пользу страховой организации.
• Мониторинг качества оказываемых услуг со стороны государства.

Минусы полиса ОМС:

• недостаточно высокое качество оказываемых медуслуг;
• слабое оснащение необходимым оборудованием для лечения и диагностики больных.

Плюсы страховки ДМС:

• своевременное оказание помощи;
• отсутствие очередей;
• льготы в сфере налогообложения при корпоративном страховании;
• высокое качество услуг.

Недостатки добровольного медстрахования:

• ежегодные отчисления в пользу СК;
• высокая стоимость расширенного полиса;
• полисом ДМС нельзя воспользоваться в любой клинике, а только в тех, которые обозначены в договоре;
• вложенные в страховку денежные средства не возвращаются, если застрахованное лицо ни разу не воспользовалось медуслугами;
• медпомощь оказывается только в той части услуг, которые вошли в договор и были оплачены застрахованным лицом.

Итак, полис ОМС не обладает такими широкими возможностями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован государством каждому застрахованному лицу. Полис предоставляется бесплатно, обладает стандартным спектром услуг. Однако наличие только лишь полиса ОМС не может гарантировать получение высококачественного медобслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения покрывается бюджетными средствами лишь частично.

Таким образом, ОМС доступно для всех слоёв населения, в том числе малоимущих и безработных лиц, оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же медстрахование является платной услугой и оформляется за денежные средства, размер которых зависит от набора включённым в полис услуг. Каждый из полисов имеет свои плюсы и минусы. А выбирать остаётся вам.