Чем отличается обязательное медицинское страхование (ОМС) от добровольного (ДМС)
Обращаясь в медучреждение за консультацией или помощью, мы часто сталкиваемся с тем, что за определённую часть медицинских услуг приходится платить. Не стоит удивляться: дело всё в том, что существует 2 вида медицинских полисов, включающих разные наборы медицинских услуг. В чём разница между полисами ДМС и ОМС - читайте далее.
Медстрахование и его виды
Медицинское страхование предусмотрено государством для социальной защиты своих граждан. Основной целью страховых программ является оказание медицинских услуг в случае необходимости, временная материальная поддержка нетрудоспособных работающих застрахованных граждан. Базовая медпомощь при наличии обязательного страхового полиса оказывается бесплатно. Более широкий перечень услуг обусловлен действующими договорами со страховыми компаниями, которые специализируются в области медстраховок.
Важно! Право граждан на получение медпомощи закреплено Конституцией РФ (статья 41).
Набор предлагаемых услуг, как правило, включает:
- оказание скорой помощи;
- профилактические мероприятия;
- медико-санитарные мероприятия;
- амбулаторное и стационарное лечение;
- обязательная вакцинация;
- получения дорогостоящего лечения в контексте федеральных программ;
- медпомощь при наличии врождённых аномалий;
- иная помощь.
Система медстрахования развивается достаточно интенсивно. Сегодня в России функционирует смешанная система медстрахования граждан:
- обязательное медстрахование (ОМС;
- добровольное медстрахование (ДМС).
Существует ещё один тип получения медицинских услуг, называемый частной медициной.
Наряду с базовым набором услуг, включающим в себя обязательные мероприятия по поддержке здоровья граждан, активно развиваются предложения и расширенные возможности полиса дополнительного страхования. И если ОМС гарантировано государством для всякого гражданина, то ДМС уже обладает более широким пакетом услуг.
Иначе говоря, ДМС - это разновидность персонального страхования, которое позволяет получать медпомощь в лечебных учреждениях, не включённых в систему ОМС. Сюда входит, как правило, обслуживание в платных лечебно-профилактических заведениях. С полисом ДМС можно претендовать на дорогостоящее лечение, в частности, на услуги стоматолога. Дополнительная страховка обеспечивает более качественный уровень медпомощи.
Что такое ОМС?
Обязательное медстрахование представляет собой систему защиты людей в социальной области и в сфере охраны здоровья, которую обеспечивает государство.
Полис ОМС предоставляется всем гражданам РФ, независимо от статуса, пола, места проживания, возраста и национальности. Трудоустроенные и нетрудоустроенные граждане получают страховку ОМС.
Кто является участником программы ОМС?
- Застрахованные лица. При этом страхователем неработающих граждан является государство в лице локальных органов исполнительной власти; для трудоустроенных граждан - предприятия и организации.
- Учреждения, осуществляющие программу ОМС. К таковым относятся государственные и территориальные фонды, отражающие государственную политику в области ОМС, и медучреждения, обладающие лицензией на право деятельности в области ОМС и оказания медпомощи, включённой в программу обязательного медстрахования.
Объём медпомощи, входящей в программу ОМС:
- Обеспечение неотложной медпомощи в критических ситуациях: травмы, роды, отравления.
- Амбулаторное лечение людей с хроническими заболеваниями.
- Лечение в стационаре больных с острыми заболеваниями, травмами, медпомощь при родах и абортах.
- Оказание медпомощи на дому лицам, которые не могут самостоятельно приехать в больницу.
- Организация профилактических мероприятий для детей, инвалидов, беременных женщин, ветеранов войны, больных туберкулёзом и онкологией, больных с психическими расстройствами, с инсультом и инфарктом миокарда.
- Оказание стоматологической поддержки в полном объёме детям, студентам, беременным женщинам, ветеранам войны, матерям с детьми до 3 лет.
- Выдача лекарственных средств на льготных условиях (для тех больных, которые включены в программу льготного обслуживания).
Полис ОМС: зачем нужен и где получить?
Страховой полис ОМС – это документ, подтверждающий заключение договора обязательного медстрахования между гражданином и СК.
Работающим гражданам полис ОМС выдаётся учреждением или организацией, в которой данное лицо работает, а нетрудоустроенным гражданам – государственной СК.
Важно! При обращении за медпомощью необходимо предъявить паспорт и полис ОМС. Если при обращении к медикам человек по какой-либо причине не может предоставить страховой полис, ему необходимо указать застраховавшую его медорганизацию, которая подтвердит факт страхования и обеспечит больного медполисом для лечения в больнице.
Полис можно получить в поликлинике, закреплённой по месту жительства при предъявлении базовых персональных документов.
Что такое добровольное медстрахование?
Добровольное медстрахование – это вариант социального страхования здоровья, который обеспечивает возможность возмещения (полного или частичного) расходов на медобслуживание.
Добровольное медстрахование является достойным дополнением к системе ОМС.
Кроме стандартных пакетов услуг, в полисе ДМС страховые организации предлагают и дополнительные виды медицинского обслуживания, такие как:
- амбулаторное обслуживание;
- лечение в стационаре;
- стоматология;
- лечение детей;
- скорая неотложная помощь;
- ведение беременности;
- помощь на дому;
- помощь при родах;
- санаторно-курортное лечение.
Набор услуг в договоре ДМС зависит от СК, гарантирующей страхование, а также от стоимости предлагаемых услуг.
Рассмотрим далее несколько программ ДМС.
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
В такой пакет входит полный объём следующих медицинских услуг:
- вызов врача и иного медперсонала на дом;
- выдача больничных листов и рецептов для приобретения лекарств;
- комплексное лечение любых заболеваний;
- разные виды диагностирования (включая компьютерную томографию, эндоскопию органов пищеварения и пр.);
- консультация узких специалистов;
- физиотерапия и др.
Лечение в стационарных условиях
Данная программа предусматривает возможность срочной госпитализации при острых или обострении хронических болезней.
В пакет входит:
- оказание любых лечебно-диагностических процедур, направленных на точную диагностику;
- размещение в палатах с малым количеством больных;
- неограниченное пребывание в стационаре.
Лечение детей
Педиатрия – самая ответственная область медицины, поэтому требует специального подхода со стороны медперсонала, а также высокой степени оснащённости клиники.
Страховые компании предусматривают программы по лечению и профилактике детей разных возрастов.
Ведение беременности
Программа предусматривает наблюдение за здоровьем будущей мамы и плода на протяжении всего срока беременности.
Программа содержит следующие пункты:
- консультацию опытных специалистов;
- профилактику и диагностику заболеваний плода;
- проведение лечебно-профилактических мероприятий.
Программа «роды»
Предусматривает оказание качественной медпомощи при родах.
В состав программы входит:
- транспортировка роженицы в медучреждение;
- оказание родовой помощи;
- оказание первой медпомощи новорожденному;
- лечение в стационаре послеродовых осложнений.
ОМС от ДМС: различия
Преимущества страховки ОМС:
- Получение медпомощи в любом регионе страны.
- Возможность получения всеми гражданами независимо от социального статуса и трудоустроенности.
- Не нужно ничего отчислять в пользу страховой организации.
- Мониторинг качества оказываемых услуг со стороны государства.
Минусы полиса ОМС:
- недостаточно высокое качество оказываемых медуслуг;
- слабое оснащение необходимым оборудованием для лечения и диагностики больных.
Плюсы страховки ДМС:
- своевременное оказание помощи;
- отсутствие очередей;
- льготы в сфере налогообложения при корпоративном страховании;
- высокое качество услуг.
Недостатки добровольного медстрахования:
- ежегодные отчисления в пользу СК;
- высокая стоимость расширенного полиса;
- полисом ДМС нельзя воспользоваться в любой клинике, а только в тех, которые обозначены в договоре;
- вложенные в страховку денежные средства не возвращаются, если застрахованное лицо ни разу не воспользовалось медуслугами;
- медпомощь оказывается только в той части услуг, которые вошли в договор и были оплачены застрахованным лицом.
Итак, полис ОМС не обладает такими широкими возможностями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован государством каждому застрахованному лицу. Полис предоставляется бесплатно, обладает стандартным спектром услуг. Однако наличие только лишь полиса ОМС не может гарантировать получение высококачественного медобслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения покрывается бюджетными средствами лишь частично.
Таким образом, ОМС доступно для всех слоёв населения, в том числе малоимущих и безработных лиц, оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же медстрахование является платной услугой и оформляется за денежные средства, размер которых зависит от набора включённым в полис услуг. Каждый из полисов имеет свои плюсы и минусы. А выбирать остаётся вам.